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Formulaire pré consultation chimiothérapie

Informations générales
Avez-vous eu un des symptômes suivants depuis la dernière cure :














Traitement
Avez-vous reçu un traitement médicamenteux nouveau depuis votre dernière cure (exemple antibiotique, anti nauséeux, corticoïdes) :
Examen de Réévaluation
Avez-vous passé un examen de réévaluation (scanner ou TEP scanner ….) depuis votre dernière cure :
Conclusion
Pensez vous pouvoir recevoir la prochaine cure prévue :

Code de sécurité






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